動脈瘤と周囲組織の剥離の仕方

動脈瘤のNeckにたどりつき，Neck周囲，さらにはDomeと周囲を剥離してClipを入れるスペースを作ります．
この時，丁寧に丁寧に周りの血腫をめくっていこうとすると，ヘラや玉つき棒の動きが小さくなりがちです．その動きは，ついDome壁と平行に，しずしずと動かしてしまいがち．でも，それではClipを入れるスペースが小さくなるし，何より，血腫の陰に隠れていたBlebをつついて出血させてしまう恐れがあります！



動脈瘤のDome・Neck周囲組織との剥離は，垂直に行いましょう．血腫をDomeから離していくイメージで．ゆっくりと離していって，そこで突っ張ったものがあれば，鋭的にハサミで切ります．できたスペースに水が回るようにすると，思ったより広いスペースが得られます．
ゆっくりと垂直にはく離したら，隠れていたBlebをつつく恐れもありません．

Neckを見る時は，視野の方向を変えながら

さあ，いよいよ動脈瘤にたどり着いたら，Clipを挿入すべくNeckのはく離に取りかかる．もちろん，NeckにはDistalとProxymalがあって，どっちも充分な幅と奥行きをはく離する必要がある．
そこで！
場面的に結構緊張していたりすることもありますが，ついつい同じ視野で両方のNeckのはく離に取りかかったりします．（両Neckの距離が近いせいもあるかもしれません．）・・・図の真ん中
しかし，DistalとProxymalの奥の角度は当然違うので，それぞれのNeckをはく離する時は，面倒くさくってもマイクロをそれぞれに合うようにこまめに振って見ることが必要です．

マイクロ（顕微鏡）の視野は，開頭の角を有効に使う

顕微鏡の視野は，せっかく開頭した角のギリギリを，積極的に使いましょう．

例えば，Acom動脈瘤を見上げる場合，外側前方の角（左図の黄色い領域）を有効に使って視野を得る．













例えば，外側を向いたIC－PCやMCA ANの場合．
こんな時，視野を得るために正中側に十分な開頭が必要です．

正中前方の角（左図の黄色い領域）を有効に使って視野を得ましょう．

前頭葉と側頭葉： Sylvian fissureを開ける時の見方

Sylvian fissureを開けていくときには，視野の方向に注意します．
視野の中に，Fissure内の前頭葉と側頭葉が均等に見えるように，顕微鏡を動かしていきます．静脈をはがしたり動脈をみつけて追っかけたりと，血管の構築に気をとられすぎると，視野（顕微鏡）の方向がどちらかに片寄りすぎて，やりづらくなってきます．もう一度，脳（前頭葉と側頭葉）を見て，剥離の進むべき方向を再確認しましょう．



クリックすると大きくなります．
これは 左 Sylvian fissureです．

血管にまたがった動脈瘤は，まず奥側をつぶす

血管の上にまたがったようにNeckがある動脈瘤にクリップをかけると，どうやってもNeckが余る．その時は，視野の奥側（母動脈の向こう側）のNeckをつぶすようにクリップをかけるのが鉄則．奥側に傾けてクリップをかけるので手前のNeckが余るが，そこには後でMini clipでも追加でかけてつぶせばよい．
逆に視野に入る手前のNeckをつぶして，奥を余すと，後でどうしようもなくなってしまう．

極端に太さの違う静脈は枝分かれではない・・・の法則

Sylvian veinを分けていると，細いVeinが前頭葉と側頭葉にまたがって行く手の邪魔になることがある．
一見，太いSuperficial Sylvian veinから細いVeinが枝分かれしているように見える．しかし，極端に太さが違う枝が分かれることはない．近接しているVeinの太さがあまりに違うときは，対側からループしているVeingaたまたま太い方にくっついているだけだから，剥離できることが
多い．





もちろん，細いVeinなど切ってもほとんどの場合は問題にならないから，十分な視野を得るためには躊躇しないで切ってもいいと思が，丁寧にやると太いVeinから剥離可能である．

開頭血腫除去術 開頭のこつ

脳出血の開頭は，なれないうちは大きめにする．
Corticotomyは数cmですむので，基本的には大きな開頭は必要ないが，小さい開頭は，硬膜切開の時に脳がふくれあがってしまう．

皮切は，開頭をかこむようなクエスチョン型（前頭側頭開頭），側頭部・後頭部は山型で裾を広くする．
慣れてきたら上記の理由でStraight incisionで十分になる．

小脳出血は腹臥位→両側後頭開頭が多いが，側臥位で頭をさらに回して，血腫直上にStraight incisionして開頭すると早い．（急ぐときはむしろそうすべきという意見というか，提言というか，命令？もあります．）しかし，これをやってみると，術野は十分広いが，術者の体勢がとても窮屈になり，かえって時間がかかる場合もあります．それなりの経験がないとできないかもしれません．

開頭血腫除去のこつ01

血腫除去のこつ
皮切： Straight skin incisionでも充分
Corticotomy：皮質のみではなく皮質下まで一気にする．
Corticotomyの入り口はくずれやすいので，サージセルをしいておく．
Approachの方向は一番大事な部分に向かっていく．

血腫は転がすようにして取り出す．
ブラインドになるところにサクションをつっこまない．
サクションは３，4番もつかってどんどん血腫をとる．時には両手にサクションを持つことも．
右手がバイポーラなら，血腫を割る．バイポーラを開き気味にしてフォークのように血腫に突き刺し，サクションと交互に使って血腫を回転して引きずり出す．
右手に脳ベラでも良い．
血腫を吸っていて，壁に近くなり液状成分が出てきたら血腫腔に薄い綿を敷いて，それを介して吸引し視界を良くする．

左手はむしろ力強く

左手は強く使う．
うまい人とのスピードの違いは，大胆な手の動きにある．特に左手の動きが大事．丁寧なつもりでそっとそっとやっていると，時間がかかる．スピーディにやるためには，左手サクションで組織を，大胆に引く，抑える，よける．
手術は左手の動きが大事とはよく言われるが，術中にしっかりこれを意識しないと，左手は大胆に動かない．症例をこなして慣れれば，動くようにはなるが．初心者・中級者は意識して左手を大胆に使う．自分の感覚より，強めに左手を使っても，だいたいは問題ない．むしろビビリすぎていることが多い．特に山場に近づくと．もちろん，神経や穿通枝を引っかけないようにはしなければいけないが，視神経なんか思ったより動かしても大丈夫・・・かな．

基本はやっぱり左手サクション

左手には，もちろんいつもサクションを持つ．マイクロの手術では，出だしから2番サクションで，少々も込みいってきてもこれでなるべくこれで進める．細いサクションを持つと手術の展開が遅くなってしまうから．脳や血管を傷つけたくないと思うと，つい細いサクションにして丁寧にやってる気分になるが，そこは自分に言い聞かせて太めでがんばる．でも，狭くなってきたらスパッとフクシマサクション4Mか4Lに切り替える．なるべくこれで頑張る．動脈瘤のNeckを剥離なんてところでは3Lにすることもある．NeckとA2の間に隙間がなければ，2Lも使う．
何かにとらわれず，場面・場面で最適なサクションを大胆に選ぶ．
サクションは必ず手元から数cmで30度曲げる．これで，視野が開ける．顕微鏡のじゃまにならない．

バイポーラはゆっくり開く

バイポーラで剥離をする時は，ゆっくり開く．
Sylivan fissureなどを剥離するときは，バイポーラで鈍的剥離を少しずつして，突っ張ったくも膜やTrabeculaをハサミで切って展開していく．動脈の周囲でバイポーラをサッサッサ，パッパッパと素早く開き・閉じを繰り返すと，うかつにPerforatorを引っかけてしまう恐れがある．Acom周囲でこれをやると，Heubnerをひっかけてえらい目に遭うかもしれない．
なので，バイポーラの使い方は，常に自分に言い聞かせて，ゆぅっくりと開く．血管を引っかけてないか，注意しながらゆっくりと開く．動脈を引っかけていたら，開く手をぴたっと止める．開いて，Trabeculaが突っ張っていたら，サクションをそこに入れて，血腫や髄液を吸引して視界を良くしてからハサミで切る．
この作業を繰り返す．
慣れると，ゆっくりと手を動かしているように見えて，結構スピーディーなアプローチが可能になるかも．

バイポーラはゆっくり開く．