開頭血腫除去術 開頭のこつ

脳出血の開頭は，なれないうちは大きめにする．
Corticotomyは数cmですむので，基本的には大きな開頭は必要ないが，小さい開頭は，硬膜切開の時に脳がふくれあがってしまう．

皮切は，開頭をかこむようなクエスチョン型（前頭側頭開頭），側頭部・後頭部は山型で裾を広くする．
慣れてきたら上記の理由でStraight incisionで十分になる．

小脳出血は腹臥位→両側後頭開頭が多いが，側臥位で頭をさらに回して，血腫直上にStraight incisionして開頭すると早い．（急ぐときはむしろそうすべきという意見というか，提言というか，命令？もあります．）しかし，これをやってみると，術野は十分広いが，術者の体勢がとても窮屈になり，かえって時間がかかる場合もあります．それなりの経験がないとできないかもしれません．

開頭血腫除去のこつ01

血腫除去のこつ
皮切： Straight skin incisionでも充分
Corticotomy：皮質のみではなく皮質下まで一気にする．
Corticotomyの入り口はくずれやすいので，サージセルをしいておく．
Approachの方向は一番大事な部分に向かっていく．

血腫は転がすようにして取り出す．
ブラインドになるところにサクションをつっこまない．
サクションは３，4番もつかってどんどん血腫をとる．時には両手にサクションを持つことも．
右手がバイポーラなら，血腫を割る．バイポーラを開き気味にしてフォークのように血腫に突き刺し，サクションと交互に使って血腫を回転して引きずり出す．
右手に脳ベラでも良い．
血腫を吸っていて，壁に近くなり液状成分が出てきたら血腫腔に薄い綿を敷いて，それを介して吸引し視界を良くする．

左手はむしろ力強く

左手は強く使う．
うまい人とのスピードの違いは，大胆な手の動きにある．特に左手の動きが大事．丁寧なつもりでそっとそっとやっていると，時間がかかる．スピーディにやるためには，左手サクションで組織を，大胆に引く，抑える，よける．
手術は左手の動きが大事とはよく言われるが，術中にしっかりこれを意識しないと，左手は大胆に動かない．症例をこなして慣れれば，動くようにはなるが．初心者・中級者は意識して左手を大胆に使う．自分の感覚より，強めに左手を使っても，だいたいは問題ない．むしろビビリすぎていることが多い．特に山場に近づくと．もちろん，神経や穿通枝を引っかけないようにはしなければいけないが，視神経なんか思ったより動かしても大丈夫・・・かな．

基本はやっぱり左手サクション

左手には，もちろんいつもサクションを持つ．マイクロの手術では，出だしから2番サクションで，少々も込みいってきてもこれでなるべくこれで進める．細いサクションを持つと手術の展開が遅くなってしまうから．脳や血管を傷つけたくないと思うと，つい細いサクションにして丁寧にやってる気分になるが，そこは自分に言い聞かせて太めでがんばる．でも，狭くなってきたらスパッとフクシマサクション4Mか4Lに切り替える．なるべくこれで頑張る．動脈瘤のNeckを剥離なんてところでは3Lにすることもある．NeckとA2の間に隙間がなければ，2Lも使う．
何かにとらわれず，場面・場面で最適なサクションを大胆に選ぶ．
サクションは必ず手元から数cmで30度曲げる．これで，視野が開ける．顕微鏡のじゃまにならない．

バイポーラはゆっくり開く

バイポーラで剥離をする時は，ゆっくり開く．
Sylivan fissureなどを剥離するときは，バイポーラで鈍的剥離を少しずつして，突っ張ったくも膜やTrabeculaをハサミで切って展開していく．動脈の周囲でバイポーラをサッサッサ，パッパッパと素早く開き・閉じを繰り返すと，うかつにPerforatorを引っかけてしまう恐れがある．Acom周囲でこれをやると，Heubnerをひっかけてえらい目に遭うかもしれない．
なので，バイポーラの使い方は，常に自分に言い聞かせて，ゆぅっくりと開く．血管を引っかけてないか，注意しながらゆっくりと開く．動脈を引っかけていたら，開く手をぴたっと止める．開いて，Trabeculaが突っ張っていたら，サクションをそこに入れて，血腫や髄液を吸引して視界を良くしてからハサミで切る．
この作業を繰り返す．
慣れると，ゆっくりと手を動かしているように見えて，結構スピーディーなアプローチが可能になるかも．

バイポーラはゆっくり開く．