interhemiではFalx切開で位置推定

InterhemiでDisital ACA ANにApproachするときにDisorientationになりやすいです．当院では基本的にFrontal sinus開くのを覚悟で，Base側に開頭してProxymal sideからApproachしています．

しかし，Interhemiを剥離してうろうろしてしまうことがあります．

冷静にFalxを切開した部分を考慮してみると，そこからDome方向が推測できるはず．

かなりBase側でFalxを切った場合は，かなり手前にANはあるはず．

Falx切開部からそのまま剥離に進むと，Interhemiのもっともくっついてやりづらい所を操作しなければならない羽目になります．

もっと手前を探してみましょう．

ちなみにDistal ACA ANはFalxとくっついてしまうくらいだから，その程度の深さにあるはず．

Bridging Veinの存在にもよりますが，Frontal sinusが開かないくらいのやや高めに開頭，Falxを切ったときは，わりと近くにANがあるはず．

気づかずに奥を操作していて，ふと気づくとすぐ手前にDomeが顔を出してましたなんて・・・

IC terminal ANの奥に注意・・・Optic tract

IC terminal ANのClipping．
Dome裏側のPerforatorとAnterior choroidal arteryを挟まないように気をつけましょう・・・・とは良く書いてある．

もうひとつ気をつける点が．
Domeの奥にあるのは？・・・・・Optic tractなんですね．
Clipを図の×印に入れすぎると，Optic tractを挟んで，視野障害となる可能性があるので，要注意です．

小さなワタで，髄液コントロール

SAHの手術と思ってください．
イラストは左IC-PC ANの，いよいよNeck付近を剥離しています．


IC周囲のくも膜を剥離していると，ものすごい量の髄液が噴出してきます．特に，Neckの奥・ICの裏側に近いところをホジホジすると，フクシマ3Lサクションで吸いきれないくらいの髄液が出てきて，奥の視界が不良になります．
さてそんな時は？

サクションの先に小さいワタを置いて，ワタ越しに髄液を吸引します．
ごくごく小さいワタで良いので，それで驚くほど奥の髄液を良好に吸引できて，視界が良好になります．

外向きIC-PC ANは注意しましょう

当たり前と言われてしまうかもしれませんが・・・

当たり前ばかり書いてあるブログなので．

正面から見て外（横）に出ているIC-PC ANは，術野としては立ち上がってこちらに向いてきます．
いつものつもりでSylvian fissureの深いところをバイポーラで開いた瞬間にDomeを破ってしまいかねません．注意しましょう．
まだICも見えてないし・・・と思ってごそごそやってると危ないです．とくに破裂は．
せめてSylvian fissureに入り込む前に，脳室ドレナージを打った後にSubfrontalに視神経～ICを確保しておきましょう．破れたらTemporary clipを入れられるし，自分が剥離している深さの目安になります．

Acom aneurysm （Acom AN)は開頭の側頭部を使う

以前にも書きましたが，つい忘れがちなのでもう一度．
左側のイラストはどちらも左開頭です．
Sylvian fissureを剥離して，前頭葉と視神経の間を剥離，Interhemiを剥離，前頭葉に脳ベラをかけてたところです．
この辺までは，顕微鏡を寝せたり立てたりして，前頭葉越しにSubfrontal気味にApproachすることも多いです





しかし，いよいよA1を追って，同側のA1-2またはAcomにApproachするとき，前頭葉をさらに持ち上げつつあるときは，開頭の側頭側のSpaceから光を入れて，見上げるように視野を撮りましょう．それで前頭葉のRetractionを軽くすることができます．
Acom ANの開頭は，とかく前頭葉側を大きくすることが強調されていますが（対側の視神経までしっかり視るためには，それも大事），クリップに必要な視野・術野を得るためには，実は側頭部側が大事なのです．
もう一回肝に銘じましょう．

SAHの手術は予測が大事

手術をアクシデント無く，スピーディに進めるためには，予測が大事です．当たり前ですが，意外と忘れがち．
SAHの時，血腫を吸って構造物を確認していきます．確実に見て確認することはもちろん大事ですが，いちいちそれでは時間がかかります．何も考えずに血腫を吸っていて，見えた時には血管を吸っているかもしれません．
左のイラストは，リリケスト膜を破るために，IC外側の血腫を吸っているところです．漫然と吸っていると，前脈絡叢動脈（Anterior choroidal artery)を引っかけるかもしれません．そこに血管があることを強く意識しながら血腫を吸うと，ちらっと血管が見えただけで，確認することが出来てトラブルを回避できます．







こちらは（前交通動脈瘤）Acom ANに向かってアプローチしているところ．右前頭葉を視神経と剥離しつつめくっていきます（動脈瘤は後ろを向いているので，すぐには出てきません．）
聞かれれば，そこにA1が出てくるのは知っているはずですが，ついついめくってみて，見て，初めて手が止まります．
そうではなくて，そこにA1があるのを強く意識して（警戒して）めくっていけば，血腫の間からちょっと見えた段階で，手が止まり安全に手術を出来ます．

しつこいですが，当たり前のようで，いざその時に忘れがちです．

Pterional approach 静脈はなるべく側頭葉側に残す理由

年末年始，更新するパワーを失っておりました．
年賀状で，奇特にもここを見てくれている方がいるとわかりましたので，今しばらく更新を続けようという活気がわいてきました．
2007年末はCEAを毎週していてたので，クリッピングや血腫ネタはあまりなくて，CEAネタが増えそうです．
と，言いながら今回は動脈瘤ネタです．


前頭側頭開頭，Pterional approach（Transsylvian approach)で，最初にすることはSuperficial sylvian veinを分けることですが．初心者には一般的に静脈と前頭葉の間で分けるようにと教えられます．
が，最近はそれにこだわらず，静脈と静脈の真ん中でもいいような風潮があるかと思います．私もそう思ってました．
（もちろん，Temporal polar app.等という特殊な場合は別です）
でも，静脈を前頭葉との間で分けて，側頭葉側につけるのには大事な意味があります．
Pterional app.では前頭葉に脳ベラをかけることが多いです．この時，シルビウス静脈が前頭葉側に残っていると，操作上，脳ベラでシルビウス静脈が圧迫されてうっ血してしまいます．その結果，シルビウス裂をさらに近位に剥離する際に，うっ血した前頭葉皮質から出血しやすくなります．個人差はありますが，バイポーラで前頭葉皮質を触るとすぐに出血して，未破裂の手術なのに術野が赤いなんて事態になりかねません．
長くなりましたが，そう言うこともあるので，なるべくシルビウス静脈は，脳ベラがかからないように側頭葉側につけましょう・・・という事になります．もちろん，静脈は個人差が大きいので，これにとらわれずにアプローチしやすいところで分けるのが一番だし，脳ベラのかけ方に気を遣う必要があります．

Temporary clipの原則

ついついテンポラリー（Temporary clip)はかけないで行きたくなることも多いですが，破裂や動脈瘤が大きい場合は躊躇しないでテンポラリークリップをかけるようにしたいものです．
テンポラリークリップをかける原則ですが，動脈硬化の部分は挟まないようにとか，もちろん，穿通枝（特にHeubner!!)は絶対にはさまないようにとかありますね．
あんまりいっぱい使うと，けっこう手技のジャマになりがちです．
ちょっと曲がったテンポラリーを使う場合には，図のように，挟む部分は視野の中に入れて，挟んでる部分がしっかり見えるように，かつ，Clip headは手技の邪魔にならないように，なるべく動脈瘤から遠いところにするようにしてみましょう．

サクションでカウンター

動脈瘤があらわになり，Neckを確保して，クリップを選んで，一回クリップを当ててみて，一息ついて，それではクリップをかけます！
クリップをかけるときに，左手は何を持って何をしてますか？
クリップを速く確実にかけるために，左手を気にして積極的に使いましょう．
その一つとして，クリップを挿入する方向と反対にNeckからカウンターをかける動きがあります．
MCAなどで動きやすい動脈瘤は，ブレードがNeckの奥に滑っていかないで，クリップと動脈瘤が一緒になって奥に動いていってしまうことがあり，そのままクリップを閉めると先端が足りないという事態になりがちです．先端が届かないからと，グイグイ押していると破ってしまうおそれもあります．
そこで，サクションを使ってカウンターを当てて，確実にかけるようにします．
特に有効なのは，図の下側の動脈瘤のように，Neckのはっきりしない滑りやすい動脈瘤です．このような動脈瘤は滑りやすいので，逃げられないようにしっかりとカウンターを当てましょう．
カウンターを当てるところはNeckよりすこしProxymalの母動脈がいいと思います．もちろんDomeそのものに当てるのは危険です．Neckも裂けるかもしれないのでやめた方がいいです．

・・・それと，左手に何を持つかという問題があります．それまでの手術の流れで細いサクションを左手に持っていることが多いかと思いますが，カウンターを当てるには引っかかりが悪いので，玉突き棒のような別のデバイスが使いやすいです．破れてしまったときには，細いサクションでは対応できないので，思い切ってサクション以外のものを持ってみるのをおすすめします．

動脈瘤へのアプローチは，「血管から離れない」

動脈瘤に近くなってきて，親動脈を確保できたら，Neckに近づきますが，このときの鉄則は「血管から離れない」です．
左図はAcomに対する右Pterional app.です．
両側A1を確保して，血腫に埋もれたANに近づいています．もちろんDomeは血腫に埋まっているのでどこにあるのかわかりません．安全・確実に近づくには，玉突き棒(棒やヘラでも良いですが）を血管から離さないようにしましょう．先端を血管にあてつつ，血腫をめくっていきます．
くどいようですが，血管から離れないようにしておけば，いきなりDome先端をいじって破ることはありません．

そんなことは常識のようですが，疲れて集中力が無くなっていたり，夜中の手術で早く終わらせたい気持ちが入ってくると，血管をなぞっていられなくて，近道して血腫に向かってしてしまうことがあるのですよ．やってる本人は無意識で，吸い込まれるように血腫をいじり出すことがありがちです．くれぐれも気をつけて！


こちらは右IC－pcと思ってください．ピンクの矢印（ちょっと見づらいですね）のようにいきなりDomeに向かっては行けません．
丁寧に血管に沿って少しずつ血腫をNeck，Domeに向かってめくり上げていきます．スカートをめくるようにと言う話があるとかないとか・・・
めくって血管から浮いた血腫は，切って開いて視界を良くするようにしましょう．

クリップは，視野を替えて横から見てかける

Neckを確保して，クリップを入れるスペースを作りました．さあ，クリッピングです！という場面です．
クリップを入れるスペースを確認できる視野は限られることが多く，一方向しかないことが多いです．
左図①のように，クリップを入れる方向と同じ視野（クリップ越しに見る，またはクリップとタンジェントに見る）のまま，クリップ挿入することが多いかと思います．私も以前はそうしてました．それで，クリップを閉じながら，クリップ先端が届いているかをのぞくように確認してました．

しかし，クリップを垂直に見る方向の視野にすると（左図③），クリップの深さがわかりやすくなります．なので，クリップを入れる方向，スペースを確認したら，思い切って視野を左にふって（左図②），クリップを挿入して閉めましょう(左図③)．MCAでは特に有効ですが，Acomでもなるべくマイクロを左に振った方が良いです．
施設によっては，①の状態でクリップを差し込んで，右手をそのままにして，左手でマイクロを動かして視野を変えて，クリップを閉めるところもあります．しかし，このように，クリップを持ったままマイクロを動かすのは危険ですべきではないという意見もあります．
私は，そんな難しいことは出来ないので，視野を左側にしてから改めてクリップを差し込んでます．

ロベクトミーは思い切って

Interhemispheric app.を習得しなければと思いつつ，未だにTranssylvian app.でAcom ANの手術をすることが多いです．

高い動脈瘤の時はCingulate gyrus（帯状回)のLobectomy（ロベクトミー）をします．当然，Lobectomyの向こう側はすぐに動脈瘤のDomeなので，どうしても破裂が怖くて，Lobectomyはちょこちょこと少しずつやりがちです．なるべく脳を吸引する範囲を小さくしたい心理も働くと思います．
しかし！はじっこからチョコチョコ吸引していては，著しく手術が滞ってしまいます．マイクロでいっぱいとったように見えても，実際は小指の先ほどもありません．もちろん，そのくらいで症状は出ません．（と先人が言っている）．
と，いうことでイラストの如く，ロベクトミーの範囲をしっかりきめて，その範囲は一気に吸ってしまいましょう．イラストよりもっと大きくてもいいかもしれません．A2やDistal neckをしっかり確かめられるところまで吸いましょう．

ロベクトミーの手順
1．吸う範囲を決める．
2．ロベクトミーの予定線のくも膜をバイポーラで凝固してはさみで切開．
3．脳皮質を太め（2～3）のサクションでどんどん吸っていく．
4．向こう側のくも膜が出るまで吸う．

動脈瘤は，ロベクトミーの向こう側のくも膜の，さらに向こう側なので，思い切って吸いましょう．

動脈瘤と周囲組織の剥離の仕方

動脈瘤のNeckにたどりつき，Neck周囲，さらにはDomeと周囲を剥離してClipを入れるスペースを作ります．
この時，丁寧に丁寧に周りの血腫をめくっていこうとすると，ヘラや玉つき棒の動きが小さくなりがちです．その動きは，ついDome壁と平行に，しずしずと動かしてしまいがち．でも，それではClipを入れるスペースが小さくなるし，何より，血腫の陰に隠れていたBlebをつついて出血させてしまう恐れがあります！



動脈瘤のDome・Neck周囲組織との剥離は，垂直に行いましょう．血腫をDomeから離していくイメージで．ゆっくりと離していって，そこで突っ張ったものがあれば，鋭的にハサミで切ります．できたスペースに水が回るようにすると，思ったより広いスペースが得られます．
ゆっくりと垂直にはく離したら，隠れていたBlebをつつく恐れもありません．

マイクロ（顕微鏡）の視野は，開頭の角を有効に使う

顕微鏡の視野は，せっかく開頭した角のギリギリを，積極的に使いましょう．

例えば，Acom動脈瘤を見上げる場合，外側前方の角（左図の黄色い領域）を有効に使って視野を得る．













例えば，外側を向いたIC－PCやMCA ANの場合．
こんな時，視野を得るために正中側に十分な開頭が必要です．

正中前方の角（左図の黄色い領域）を有効に使って視野を得ましょう．

血管にまたがった動脈瘤は，まず奥側をつぶす

血管の上にまたがったようにNeckがある動脈瘤にクリップをかけると，どうやってもNeckが余る．その時は，視野の奥側（母動脈の向こう側）のNeckをつぶすようにクリップをかけるのが鉄則．奥側に傾けてクリップをかけるので手前のNeckが余るが，そこには後でMini clipでも追加でかけてつぶせばよい．
逆に視野に入る手前のNeckをつぶして，奥を余すと，後でどうしようもなくなってしまう．