脳神経外科手術雑学帖

Sulcusの分け方

2011-03-29T05:33:00.000+09:00

Sulcusの表面のくも膜はもちろん鋭的に切る．
Sulcusの中はInterhemiのように細いくも膜がちらほら張っているが，ここはバイポーラで鈍的に剥離できる．その際に，血管と軟膜がどっちについているかを意識する．どっちかに入り過ぎると軟膜がはがれて脳組織が出てきてしまうので，そうなっていたら修正しながら剥離をすすめる．

ともかく，表面は鋭的に，その下は鈍的にいける．

クリッピングの呼吸法

2010-05-11T23:13:00.000+09:00

例えば
スポーツをする時に呼吸法は大事です．テニスでは打球の瞬間に息を大きく吐くようにすることで力まないで力の入れ加減を調節できてコースの打ち分けができます．打球の時に息を止めると，力んでしまいコントロール不能になります．
自転車でもペダルを踏む時に合わせて息を吐く用にすると，より効率的に踏めるはずですが，レース展開が厳しいとゼーハーになりそんなにうまくはいきません・・脱線しました．

クリッピングの瞬間，これはもう緊張が最高潮になっています．ちゃんとブレードが入るだろうか，Ruptureしないだろうか，届くだろうか，スリップアウトしないだろうか，この角度でいいだろうか，ちょっと母血管に近すぎるか，もしくはちょっとNeckが余り過ぎか・・いろんなことが頭をよぎってしまいます．

そこで，クリップを持ったら呼吸法を管理することをおすすめします．術野に持っていく前にまず深呼吸．そして，ブレードを入れる時，さらに閉める時には息をゆっくり吐きながら閉めると，かなり冷静にゆっくりと落ち着いて閉めることが出来ます．

そういう自分ですが，いざ！閉めます！！という時にはすっかり呼吸のことを忘れていたりするので，クリップを持った時に呼吸法のことを思い出すことからはじめなければいけません．

STA-MCA Bypassの術前検査は血管撮影不要

2010-05-06T07:45:00.000+09:00

IC閉塞，MCA閉塞などにSTA-MCA anastoの適応があるかの検査ですが，これまでSTAをしっかりと確認するため，脳血流の側副血行路の様子をみるために血管撮影をしておりました．

しかし，STAはMRAできちんと見えるのが確認されております．さすがにLeptpmenigeal anasotなどの側副血行路の様子はわかりませんが，JET Studyのクライテリアで適応判断しているのでSPECTのRest＆Diamoxで十分に判断できます．

もう，そうしている施設は多いのかもしれませんが，不要（かもしれない）な侵襲的な検査が不要になるのはありがたいことです．

診療報酬改訂

2010-05-01T11:00:00.000+09:00

脳動脈瘤頚部クリッピング術（一箇所）72000→103710
動脈形成術，吻合術 36000→52550

あまりお金に換算して考えてばかりはしたくないし，実際手術料はすべて病院に入るわけだけど，自分が，”これで何かあったら明日から外科医人生が終わるかもしれない”と思いながらしていることが100万越えと評価してもらえるのはちょっとうれしいように思います．

でも，今まで手術料が実感より安く見積もられていたことに，すっかり慣れてしまっている自分にも気付きました．（むしろ卑屈になってしまうくらいで，外科医はMな世界なのかも）．

それと，クリッピングよりもアナストがこんなに高くなっている方が個人的には驚き感が大きいですね．

言いたくないと言いつつ，クリッピングとアナストで150万かぁ～．
これまで我慢して外科医をしている人には，この診療報酬改訂はもう少し外科医を続けるモチベーションになるかもしれない．すぐに慣れちゃうでしょうけど．

そもそも，正当な手術料の対価なんて誰にもわからないわけだから．

これから新たに医師になる学生さんとかは最初からこの値段・点数だから，これをもってして外科医を目指そうとか外科医が増えることにはあまりならないような気がします．

ブラックジャックみたいに1000万円とか5000万円とかならはっきりと効果が出るでしょうがね．

脳ベラはもっと使え

2010-04-17T22:06:00.003+09:00

1年ぶりの更新です．

先日，札幌で北海道脳神経外科手術手術研究会がありまして，札幌医大のビデオカンファレンスの流れをくむ，数少ない，純粋な手術の事を話し合う会です．ご意見番の端先生は相変わらずの元気さで，若者の手術ビデオに意見されており，とても勉強になりました．

その中での端先生語録より．

「もっと脳ベラを使ったらよろしい．」

端先生は，以前は脳ベラをなるべく使わないようにとおっしゃっていたようで，それを知っている元医局員はずっこけてしまうような発言のようです．

発言の趣旨は，昔はぐいぐい引っ張るような使い方だったからなるべく使わないように指導していたと．今時そんなことをする人はいなくて，やさしく脳を支えるように使うのであれば，何本でもたくさん使ったらいいじゃないかと．脳ベラをたくさん使って術野を作ってあげると手術が速くなるともおっしゃってました．

ただ，実際に脳ベラをたくさん使うと，おそらくヘラを支えるアーム（じゃばら）が邪魔になるのではと思います．

とは言え，使わないといつまでも脳ベラに習熟できないので，なるべくマイクロ操作のはじめの方から積極的に使って慣れることも必要と考えます．

interhemiではFalx切開で位置推定

2009-04-12T00:52:00.003+09:00

InterhemiでDisital ACA ANにApproachするときにDisorientationになりやすいです．当院では基本的にFrontal sinus開くのを覚悟で，Base側に開頭してProxymal sideからApproachしています．

しかし，Interhemiを剥離してうろうろしてしまうことがあります．

冷静にFalxを切開した部分を考慮してみると，そこからDome方向が推測できるはず．

かなりBase側でFalxを切った場合は，かなり手前にANはあるはず．

Falx切開部からそのまま剥離に進むと，Interhemiのもっともくっついてやりづらい所を操作しなければならない羽目になります．

もっと手前を探してみましょう．

ちなみにDistal ACA ANはFalxとくっついてしまうくらいだから，その程度の深さにあるはず．

Bridging Veinの存在にもよりますが，Frontal sinusが開かないくらいのやや高めに開頭，Falxを切ったときは，わりと近くにANがあるはず．

気づかずに奥を操作していて，ふと気づくとすぐ手前にDomeが顔を出してましたなんて・・・

手術の最中に画像を見よう

2009-03-31T22:21:00.003+09:00

手術中の予期せぬ合併症を避けるためには・・・自分がどこをやっているかOrientationをしっかり把握することが大事．と，脳卒中学会のイブニングセミナーで言ってました．

術者として動脈瘤に向かうとき，または動脈瘤と対面してしまうと，もう夢中になってマイクロから離れたくなくなります．しかし，この時点で記憶しているつもりの画像所見はけっこう曖昧ですね．

Orientationをつける，または動脈瘤に隠れている（SAHに埋もれている）Perforatorをイメージするためには，夢中になっていても一息ついて画像所見をもういちど見に行きましょう．

実は今でも，術者のいすを立つと，術者を変わられてしまうのではないかという不安に駆られてしまうのですが・・・

動脈瘤の手術は，地図を頼りのサイクリングに似ています．術者は，走りながら地図は見ることができない運転手と同じです．記憶を頼りにうろうろすると必ず道に迷います．まして脳内には青看板はありません．そのままクリップをかけるとよけいなものまで噛むかもしれません．面倒でも，気持ちが切れても，立ち止まって地図を見ることが事故を避けるのに必須です．

慢性硬膜下血腫の血腫量を測定

2009-03-11T14:01:00.003+09:00

普通の穿頭洗浄術で，いきなり生食を入れる前にチューブを硬膜下腔に入れて血腫を吸引します．以前はやってませんでした．「吸う」という動作が脳や血管を傷つけたらイヤだったので．

しかし，血腫を吸引してその量を大体把握するといいことがあります．

それは，CT，MRIでの所見に比べて吸引できる血腫量が少ないと，もしかして血腫が2層に分かれていて，その上層しか洗えていないことに気がつくわけです．

おおよそShiftしたり麻痺が出るくらいの血腫なら100mlは越えているでしょう．それに対して20～30mlしか吸えないときは，おかしいと考えてBurrholeから脳表が見えるか確認が必要です．見えなければ，Burrholeからでも隔壁や堅い血腫を破る必要があるかもしれません．

久々の更新の割には小ネタですみません．

血管吻合は縫うところ以外が大事

2008-12-31T07:30:00.003+09:00

年末ぎりぎり駆け込みの更新．手術が少なくなってきたのは事実ですが，それを言い訳にしないよう，何とか追加していくので来年もよろしくお願いします．

さて，いろんな学会などで血管吻合のワークショップが目につくようになりました．縫合練習用の人工血管もReasonableな値段で売り出されています．ネズミでの練習ノウハウが最近の若手向け手術本に紹介されています．

しかし実際の手術において，手術時間の短縮・手術成功の鍵は吻合前の準備で決まります．

STAの長さ，側枝のしっかりとした凝固または結紮，先端の処理，内腔の洗浄

開頭範囲（太いMCAをみつける），硬膜を広範囲に切ること

MCAの切開・・・内膜を傷つけない，STA断端より広く，MCA側枝のしっかりとした凝固．

吻合前にこれらの準備を怠ると，吻合作業そのものが大変になったり，吻合後の止血に手間取ったりしてしまいます．

また，準備でどこか失敗してしまうと，取り返しがつかないことが多いので注意が必要です．

IC terminal ANの奥に注意・・・Optic tract

2008-08-30T22:37:00.003+09:00

IC terminal ANのClipping．
Dome裏側のPerforatorとAnterior choroidal arteryを挟まないように気をつけましょう・・・・とは良く書いてある．

もうひとつ気をつける点が．
Domeの奥にあるのは？・・・・・Optic tractなんですね．
Clipを図の×印に入れすぎると，Optic tractを挟んで，視野障害となる可能性があるので，要注意です．

小さなワタで，髄液コントロール

2008-07-19T14:29:00.002+09:00

SAHの手術と思ってください．
イラストは左IC-PC ANの，いよいよNeck付近を剥離しています．

IC周囲のくも膜を剥離していると，ものすごい量の髄液が噴出してきます．特に，Neckの奥・ICの裏側に近いところをホジホジすると，フクシマ3Lサクションで吸いきれないくらいの髄液が出てきて，奥の視界が不良になります．
さてそんな時は？

サクションの先に小さいワタを置いて，ワタ越しに髄液を吸引します．
ごくごく小さいワタで良いので，それで驚くほど奥の髄液を良好に吸引できて，視界が良好になります．

外向きIC-PC ANは注意しましょう

2008-05-26T01:54:00.002+09:00

当たり前と言われてしまうかもしれませんが・・・

当たり前ばかり書いてあるブログなので．

正面から見て外（横）に出ているIC-PC ANは，術野としては立ち上がってこちらに向いてきます．
いつものつもりでSylvian fissureの深いところをバイポーラで開いた瞬間にDomeを破ってしまいかねません．注意しましょう．
まだICも見えてないし・・・と思ってごそごそやってると危ないです．とくに破裂は．
せめてSylvian fissureに入り込む前に，脳室ドレナージを打った後にSubfrontalに視神経～ICを確保しておきましょう．破れたらTemporary clipを入れられるし，自分が剥離している深さの目安になります．

顕微鏡のピントは，基本ペダルで

2008-05-11T14:46:00.002+09:00

手術は当然，浅いところから奥へと進んでいくわけですが，深くなっていく術野に常にピントをきちんと合わせることを意識しなければいけません．
ってことはつまり，何となくやっていると，術野が深くなってもピントが合ってないことに術者は気づかないことが多いわけです．モニターを見ている人はすぐに気がつきますが・・

サクションを駆使して，脳槽の深いところへ進んでいくわけですが，ひとつ進んだらピントを落とす（当院のマイクロではつま先右側のペダル），ちょっと進んだらまた右ペダル，を繰り返しましょう．

ピントを合わせるために，マウスピースでマイクロを動かすのは動きが大きくなり，素早い手術の妨げです．
いちいちハンドルを持つのも，もちろん遅くなります．

まとめ：マイクロ下で剥離が進むとピントがずれるので，素早くペダルであわせる．

Acom aneurysm （Acom AN)は開頭の側頭部を使う

2008-04-18T21:41:00.003+09:00

以前にも書きましたが，つい忘れがちなのでもう一度．
左側のイラストはどちらも左開頭です．
Sylvian fissureを剥離して，前頭葉と視神経の間を剥離，Interhemiを剥離，前頭葉に脳ベラをかけてたところです．
この辺までは，顕微鏡を寝せたり立てたりして，前頭葉越しにSubfrontal気味にApproachすることも多いです

しかし，いよいよA1を追って，同側のA1-2またはAcomにApproachするとき，前頭葉をさらに持ち上げつつあるときは，開頭の側頭側のSpaceから光を入れて，見上げるように視野を撮りましょう．それで前頭葉のRetractionを軽くすることができます．
Acom ANの開頭は，とかく前頭葉側を大きくすることが強調されていますが（対側の視神経までしっかり視るためには，それも大事），クリップに必要な視野・術野を得るためには，実は側頭部側が大事なのです．
もう一回肝に銘じましょう．

Distal ACA ANのこつ

2008-03-20T22:46:00.000+09:00

Distal ACA ANはFalxからのびている結合織状のもので覆われていることが多いです．
動脈瘤をきれいに出すためにはまとわりついている周囲の結合織との剥離が必要です．周囲の結合織のほとんどは，Falxの続きのような硬いものなので，ある程度はどんどん切断していって，動脈瘤を露出することになります．

Distal ACA手術の時には，早めにFalx側に脳ベラをかけましょう．

この絵だと開頭が大きすぎますね．

慢性硬膜下血腫手術のコツ

2008-03-07T11:22:00.003+09:00

慢性硬膜下血腫（CSDH)は，スタンダードにBurrhole開けて，硬膜下腔を生理食塩水で洗浄しています．

術前のCT，MRIでは見えない，血腫の隔壁が存在することが多いです．術後のCTで初めてわかるような．
なかでも隔壁が脳と平行になっていて，血腫が骨側と脳側の2層になっていることがあります．こういうとき，Burrhole開けて洗うと，あっという間に血腫が出なくなり，思ったより血腫量が少ない感じがします．
術後のCTで表面側のみ血腫が無くなり，脳側にたっぷりと残るはめになり，CT室からそのまま術場へ逆戻りになりかねません．
そうならないように，洗浄途中でBurrholeから脳表が見えることを確認しましょう．Burrholeは小さいので，無影灯の角度を調節しなければ見えません．それと，硬膜下腔の血腫を吸引してしまわないと見えません．
これらの工夫をして脳表がちらっとでも見えれば，ちゃんと洗えている可能性が高いです．もちろん，Burrhole部以外のところまでは見えませんが，手術中にこれくらいの気遣いは必要と思います．

SAHの手術は予測が大事

2008-02-09T22:44:00.001+09:00

手術をアクシデント無く，スピーディに進めるためには，予測が大事です．当たり前ですが，意外と忘れがち．
SAHの時，血腫を吸って構造物を確認していきます．確実に見て確認することはもちろん大事ですが，いちいちそれでは時間がかかります．何も考えずに血腫を吸っていて，見えた時には血管を吸っているかもしれません．
左のイラストは，リリケスト膜を破るために，IC外側の血腫を吸っているところです．漫然と吸っていると，前脈絡叢動脈（Anterior choroidal artery)を引っかけるかもしれません．そこに血管があることを強く意識しながら血腫を吸うと，ちらっと血管が見えただけで，確認することが出来てトラブルを回避できます．

こちらは（前交通動脈瘤）Acom ANに向かってアプローチしているところ．右前頭葉を視神経と剥離しつつめくっていきます（動脈瘤は後ろを向いているので，すぐには出てきません．）
聞かれれば，そこにA1が出てくるのは知っているはずですが，ついついめくってみて，見て，初めて手が止まります．
そうではなくて，そこにA1があるのを強く意識して（警戒して）めくっていけば，血腫の間からちょっと見えた段階で，手が止まり安全に手術を出来ます．

しつこいですが，当たり前のようで，いざその時に忘れがちです．

ヴォイニッチの科学書で読んでもらいました．

2008-01-26T15:02:00.000+09:00

手術に関する話ではありません．

脳神経外科速報のおすすめの1冊，1枚，1軒というコーナーに，ほぼ毎月投稿しております．
2008年1月号にくりらじの科学系Podcastヴォイニッチの科学書を紹介いたしました．

せっかくなので番組に掲載された雑誌をお送りしたところ，番組内で取り上げていただきました．

とてもおもしろく，かつためになる番組なので，ぜひ一度お聞きください．

Pterional approach 静脈はなるべく側頭葉側に残す理由

2008-01-14T09:53:00.000+09:00

年末年始，更新するパワーを失っておりました．
年賀状で，奇特にもここを見てくれている方がいるとわかりましたので，今しばらく更新を続けようという活気がわいてきました．
2007年末はCEAを毎週していてたので，クリッピングや血腫ネタはあまりなくて，CEAネタが増えそうです．
と，言いながら今回は動脈瘤ネタです．

前頭側頭開頭，Pterional approach（Transsylvian approach)で，最初にすることはSuperficial sylvian veinを分けることですが．初心者には一般的に静脈と前頭葉の間で分けるようにと教えられます．
が，最近はそれにこだわらず，静脈と静脈の真ん中でもいいような風潮があるかと思います．私もそう思ってました．
（もちろん，Temporal polar app.等という特殊な場合は別です）
でも，静脈を前頭葉との間で分けて，側頭葉側につけるのには大事な意味があります．
Pterional app.では前頭葉に脳ベラをかけることが多いです．この時，シルビウス静脈が前頭葉側に残っていると，操作上，脳ベラでシルビウス静脈が圧迫されてうっ血してしまいます．その結果，シルビウス裂をさらに近位に剥離する際に，うっ血した前頭葉皮質から出血しやすくなります．個人差はありますが，バイポーラで前頭葉皮質を触るとすぐに出血して，未破裂の手術なのに術野が赤いなんて事態になりかねません．
長くなりましたが，そう言うこともあるので，なるべくシルビウス静脈は，脳ベラがかからないように側頭葉側につけましょう・・・という事になります．もちろん，静脈は個人差が大きいので，これにとらわれずにアプローチしやすいところで分けるのが一番だし，脳ベラのかけ方に気を遣う必要があります．

CEAの剥離は縦方向に

2007-12-23T17:57:00.000+09:00

CEAの血栓を剥離する時は，主に縦方向が良いようです．北海道大手の某記念病院ではそのようにしているそうです．
縦方向に剥離した方が，剥離すべき層を確認しながら，残す中膜が薄くなりすぎないようにできます．
もちろん，顕微鏡を動かして，はがすところをしっかりと直視下におさめるのは必須です．
最初にはがすきっかけをつくる時は横方向でもいいと思います．
ただし，そのまま横方向ではがし続けると，思わぬ層に入り込んで，残す層が薄くなりすぎて穴が開くおそれがあります．

Temporary clipの原則

2007-12-05T18:37:00.001+09:00

ついついテンポラリー（Temporary clip)はかけないで行きたくなることも多いですが，破裂や動脈瘤が大きい場合は躊躇しないでテンポラリークリップをかけるようにしたいものです．
テンポラリークリップをかける原則ですが，動脈硬化の部分は挟まないようにとか，もちろん，穿通枝（特にHeubner!!)は絶対にはさまないようにとかありますね．
あんまりいっぱい使うと，けっこう手技のジャマになりがちです．
ちょっと曲がったテンポラリーを使う場合には，図のように，挟む部分は視野の中に入れて，挟んでる部分がしっかり見えるように，かつ，Clip headは手技の邪魔にならないように，なるべく動脈瘤から遠いところにするようにしてみましょう．

Lateral suboccpital 体位のキモ

2007-11-19T23:47:00.000+09:00

Facial spasmのMVDやVA-PICA ANの手術ではLateral suboccipital approachですが，体位のコツを掲載します．
頭部は3点ピンで固定します．

いきなり最大のキモですが，頭部を回旋させません．昔は，Park bench positionの様に頭部をやや下に向けて回旋したそうです．その方がのぞき込みやすい感じがしますが，小脳がかぶってきてしまいます．最近の流行は，頭部の前後方向は水平です．

頭を水平に向けて，そこから回旋させず，頭頂部側のみ下に下げます．
肩は足側に引きます．

頭部（顔面）を下に向けるように回旋させると（だめじゃないですが），小脳が手前からかぶさってきてしまいます．

STA-MCA吻合はかかとから

2007-11-09T22:42:00.000+09:00

STA-MCA吻合のStay sutureは，先にSTAとMCAの角度がせまい，STAの「かかと側」（左図①）から縫った方がよいようです．
先に「つま先側」（左図②）から縫うと，「かかと側」がせまくてとても縫いづらく，遮断時間が長くなってしまう一因になります．

遮断時間を短くするためには，こんなささいな工夫の積み重ねです．

開頭血腫除去のコツ02

2007-09-23T23:23:00.000+09:00

血腫は必ず見えているところでとる．
Croticotomyをして血腫のあるところまでたどり着いたら，脳ベラなどで，血腫のギリギリ上で皮質を引きます．（図では手前に引いています）引いた分だけ血腫が押し出されるように，出てきます．
直視下の血腫を太めのサクションで吸い出します．
大事なことは，直視下にある血腫のみを吸ったりとったりすることです．
血腫をどんどん吸引して，追いかけていきたくなりますが，脳でブラインドの部分には決してサクションをつっこんではいけません．見えない血管を引き抜いて出血したら，処置に難渋します．直視下の血腫が無くなったら，今度は違う方向の皮質を引いて，出てきた血腫をとりましょう．
余計なトラブルがないことが，血腫取りを早く終わらせるこつの一つです．

サクションでカウンター

2007-09-09T22:10:00.000+09:00

動脈瘤があらわになり，Neckを確保して，クリップを選んで，一回クリップを当ててみて，一息ついて，それではクリップをかけます！
クリップをかけるときに，左手は何を持って何をしてますか？
クリップを速く確実にかけるために，左手を気にして積極的に使いましょう．
その一つとして，クリップを挿入する方向と反対にNeckからカウンターをかける動きがあります．
MCAなどで動きやすい動脈瘤は，ブレードがNeckの奥に滑っていかないで，クリップと動脈瘤が一緒になって奥に動いていってしまうことがあり，そのままクリップを閉めると先端が足りないという事態になりがちです．先端が届かないからと，グイグイ押していると破ってしまうおそれもあります．
そこで，サクションを使ってカウンターを当てて，確実にかけるようにします．
特に有効なのは，図の下側の動脈瘤のように，Neckのはっきりしない滑りやすい動脈瘤です．このような動脈瘤は滑りやすいので，逃げられないようにしっかりとカウンターを当てましょう．
カウンターを当てるところはNeckよりすこしProxymalの母動脈がいいと思います．もちろんDomeそのものに当てるのは危険です．Neckも裂けるかもしれないのでやめた方がいいです．

・・・それと，左手に何を持つかという問題があります．それまでの手術の流れで細いサクションを左手に持っていることが多いかと思いますが，カウンターを当てるには引っかかりが悪いので，玉突き棒のような別のデバイスが使いやすいです．破れてしまったときには，細いサクションでは対応できないので，思い切ってサクション以外のものを持ってみるのをおすすめします．

動脈瘤へのアプローチは，「血管から離れない」

2007-08-31T00:36:00.001+09:00

動脈瘤に近くなってきて，親動脈を確保できたら，Neckに近づきますが，このときの鉄則は「血管から離れない」です．
左図はAcomに対する右Pterional app.です．
両側A1を確保して，血腫に埋もれたANに近づいています．もちろんDomeは血腫に埋まっているのでどこにあるのかわかりません．安全・確実に近づくには，玉突き棒(棒やヘラでも良いですが）を血管から離さないようにしましょう．先端を血管にあてつつ，血腫をめくっていきます．
くどいようですが，血管から離れないようにしておけば，いきなりDome先端をいじって破ることはありません．

そんなことは常識のようですが，疲れて集中力が無くなっていたり，夜中の手術で早く終わらせたい気持ちが入ってくると，血管をなぞっていられなくて，近道して血腫に向かってしてしまうことがあるのですよ．やってる本人は無意識で，吸い込まれるように血腫をいじり出すことがありがちです．くれぐれも気をつけて！

こちらは右IC－pcと思ってください．ピンクの矢印（ちょっと見づらいですね）のようにいきなりDomeに向かっては行けません．
丁寧に血管に沿って少しずつ血腫をNeck，Domeに向かってめくり上げていきます．スカートをめくるようにと言う話があるとかないとか・・・
めくって血管から浮いた血腫は，切って開いて視界を良くするようにしましょう．

CEA 内シャントチューブを入れやすくするには

2007-08-19T21:25:00.001+09:00

CEAで緊張するときは，内シャントを挿入するときです．
血管を遮断時間を短くしたい中で，
1．CCA～ICAの血管壁を切る．
2．PlaqueのDistalで内頚動脈の正常内膜の部分を確認．
3．内シャントチューブをICAに入れる．バルーンはちょっとだけ，血液の逆流確認．
4．CCAにシャントチューブを入れる．バルーンをしっかり入れて，血液の逆流を確認して再開通．ようやく一息つけます．

ここでトラブル起こりがちなのがICAにシャントを入れるとき．
このように，それなりに急いでいるときに，シャントチューブがICAになぜか入っていかないことがあります．
そんな時に，チューブをグイグイ押すのは，もう絶対に禁止です．
押しすぎるとICに穴が開いてしまうことだってあるのです．あくまでやさしくそおっと入れること．
ちょっとしたコツは，図示の如く，ICAとなるべく平行にチューブを入れること．ICに対してなるべく角度をつけないように，手前から低い位置にしておくことです．

バイポーラの使い方Tips～手前の血管を焼かないように～

2007-07-27T23:35:00.000+09:00

止血したいところの手前に血管があって，一緒に通電してしまう位置関係になってしまうことがあります．
この状況に気づかないと，結構太い静脈をつぶしてしまうおそれがあります．
または，それを避けようとして，あらぬ方向からバイポーラを術野に入れて，なかなか止血できない事態に陥ります．

そんな時は，バイポーラを長軸に90度回転させて，焼きたくない血管にはバイポーラが片側しか接触しないようにしましょう．
これで，無理のないバイポーラのポジション，方向で止血できます．
ただ，どうしても脳表を面で焼きたい時は，バイポーラを縦に出来ないので，バイポーラを入れる方向を工夫する必要があります．

サクションの使い方その1 「サクション先行！」

2007-07-05T17:45:00.001+09:00

マイクロ手術の肝であるサクションの使い方です．
私たちはサクションを積極的に使用しています．
基本的に，あらゆるところでサクションを先行させて，視野をよくしていくという戦法です．
たとえばSylivius裂の剥離ですが，くも膜に一太刀入れたら，その下は「どんどんサクションを入れて」行きます．
SAHだったら血腫を吸って吸って，動脈を露出させ，Trabeculaをさばいていきます．
未破裂脳動脈瘤でもくも膜下にサクションを先行させ，髄液を吸ってSylvian fissure内に空気が入るくらいにして，血管とTrabeculaを見やすくします．

コツは，バイポーラより先に，深くサクションを入れ続けるようにすることです．

くも膜や血管をバイポーラで剥離するときに，上記のことを意識しないと，ついバイポーラより手前でTensionをかけがちです．

そうではなくて，バイポーラより深くサクションを入れて，視野をよくしておいて，サクションの先端ではなく，腹のところで脳や血管にTensionをかけるようにします．

今回は，とにかくサクションを先行させることをお伝えします．また，別の機会に詳しく述べたいと思います．

脳神経外科速報 2007 7号

2007-07-01T17:38:00.000+09:00

脳神経外科速報　第７号　「休日向上計画」に「脳外科医の料理教室-料理上手は手術上手？」のタイトル2ページのコラムを書かせてもらいました．

料理を通じて手術がうまくなる方法が，脱力感に満ちた文章で書いてあります．

クリップは，視野を替えて横から見てかける

2007-06-20T23:09:00.001+09:00

Neckを確保して，クリップを入れるスペースを作りました．さあ，クリッピングです！という場面です．
クリップを入れるスペースを確認できる視野は限られることが多く，一方向しかないことが多いです．
左図①のように，クリップを入れる方向と同じ視野（クリップ越しに見る，またはクリップとタンジェントに見る）のまま，クリップ挿入することが多いかと思います．私も以前はそうしてました．それで，クリップを閉じながら，クリップ先端が届いているかをのぞくように確認してました．

しかし，クリップを垂直に見る方向の視野にすると（左図③），クリップの深さがわかりやすくなります．なので，クリップを入れる方向，スペースを確認したら，思い切って視野を左にふって（左図②），クリップを挿入して閉めましょう(左図③)．MCAでは特に有効ですが，Acomでもなるべくマイクロを左に振った方が良いです．
施設によっては，①の状態でクリップを差し込んで，右手をそのままにして，左手でマイクロを動かして視野を変えて，クリップを閉めるところもあります．しかし，このように，クリップを持ったままマイクロを動かすのは危険ですべきではないという意見もあります．
私は，そんな難しいことは出来ないので，視野を左側にしてから改めてクリップを差し込んでます．

脳神経外科速報6月号

2007-06-08T22:16:00.001+09:00

突然ですが，脳神経外科速報6月号に記事を書きました．論文ではありません．お薦めの本を1冊紹介するコーナーで，「ウェブ進化論」という本を紹介させて頂きました．
来月は脳外科医の料理についてのコラムが載る予定です．
http://www.medica.co.jp/sub/detail2.php?nid=0702001659&id=0702001659&shuruiflg=2&narabi=08

SugitaClip TitaniumⅡ道内で初！

2007-06-06T23:00:00.000+09:00

なんと当院がSugitaClip TitaniumⅡを道内で初めて使ったらしいです．
このクリップ，Yasagilよりよく開いて，閉鎖圧も強いのが売りです．
実際に持ってみると，もっともっといい感じです．
まず，専用の鉗子が小さくて軽い！Clip形状は思ったよりもずっとシャープで薄い感じ．

手術で実際にこのクリップを持って，大きく開いて動脈瘤にアプライしてみると，何というか「行ける！」という感じがしてきます．これはもう，使ってみないとわからないので，是非お薦めしたいです．

脳ベラ Retracter の使い方

2007-05-21T18:00:00.001+09:00

脳ベラの使い方は学会などでよく話題になりますよね．
うちで気をつけていることも，同じような事です．札幌医大（端和夫）系列なので，バディーハローを使ってます．
今まで行った施設は，どこも基本はバディーハローで，それが間に合わない時や，脳出血などのちょっとした開頭でエレファントバーが出てきてました．

1．脳ベラは脳・骨から浮かさない．頭に沿って曲げて使う．
うっかり手で脳ベラを押してしまっても，危険が少ないように．
2．先を効かす．
脳ベラの先端付近の術野を広くして，かつ手前の脳を押しすぎないようにするため．
3．脳全体を少し手前に引っ張り気味にひくようにします．

脳ベラを脳・骨から浮かしてしまうと，手でうっかり押すと先端が脳に突き刺さってしまいます．脳どころか，動脈瘤に突き刺さるおそれも．

先端を効かさないと術野は広くならないし，そのために，手前の脳を押し込みすぎてContusionをつくったりするおそれが．

実際にマイクロで見たところ．
左上のように脳ベラ全体が長く見えるときは，良くないかかり方．
右下のように，脳ベラ全体が短く見える時は，軽い力で術野が展開できるはず．視線の方向と脳ベラの方向が一致するのです．

CEAは止血をしっかり

2007-05-14T00:28:00.000+09:00

CEAのアプローチは，もちろんマクロで手術をするわけですが，脳の手術に比べてつい止血を怠りがちです．自分では，バイポーラでねちねちと止血しているつもりですが，いつのまにか結構赤くなってます．早く内頚動脈の末梢を確保したくて，急ぎがちなのもあるかもしれません．
気をつけるべきなのは，アプローチのはく離の際は，とにかく水できれいにしながら止血をしまくって，脳の手術並みにきれいな術野を保ちましょう．
きっと結果としてその方が早く，問題なく終わるでしょう．

ところで，各動脈を確保・遮断して内頚動脈をPlaque含めて切開する時に，Plaque部分では血管内腔（血液の通る腔）を確保して切った方が望ましいと考えます．しかし，もちろん血管内腔はものすごく狭窄しているので，そこを確認しながら切開するのは容易じゃないどころか，内腔を見失ってしまうこともたびたびです．しかも，この間は遮断状態なので，あせる時間帯でもあります．
不思議なのは，この辺のことが手術書などを見ても全然書いてないことなのです．それはつまり，CEAの上手な方々は，Plaqueの切り方に特にこだわりはないってことなのですよね．血管内腔を意識しないで切り込んでも問題ないってことなのでしょうか？

ロベクトミーは思い切って

2007-05-05T13:12:00.000+09:00

Interhemispheric app.を習得しなければと思いつつ，未だにTranssylvian app.でAcom ANの手術をすることが多いです．

高い動脈瘤の時はCingulate gyrus（帯状回)のLobectomy（ロベクトミー）をします．当然，Lobectomyの向こう側はすぐに動脈瘤のDomeなので，どうしても破裂が怖くて，Lobectomyはちょこちょこと少しずつやりがちです．なるべく脳を吸引する範囲を小さくしたい心理も働くと思います．
しかし！はじっこからチョコチョコ吸引していては，著しく手術が滞ってしまいます．マイクロでいっぱいとったように見えても，実際は小指の先ほどもありません．もちろん，そのくらいで症状は出ません．（と先人が言っている）．
と，いうことでイラストの如く，ロベクトミーの範囲をしっかりきめて，その範囲は一気に吸ってしまいましょう．イラストよりもっと大きくてもいいかもしれません．A2やDistal neckをしっかり確かめられるところまで吸いましょう．

ロベクトミーの手順
1．吸う範囲を決める．
2．ロベクトミーの予定線のくも膜をバイポーラで凝固してはさみで切開．
3．脳皮質を太め（2～3）のサクションでどんどん吸っていく．
4．向こう側のくも膜が出るまで吸う．

動脈瘤は，ロベクトミーの向こう側のくも膜の，さらに向こう側なので，思い切って吸いましょう．

動脈瘤と周囲組織の剥離の仕方

2007-04-28T02:34:00.000+09:00

動脈瘤のNeckにたどりつき，Neck周囲，さらにはDomeと周囲を剥離してClipを入れるスペースを作ります．
この時，丁寧に丁寧に周りの血腫をめくっていこうとすると，ヘラや玉つき棒の動きが小さくなりがちです．その動きは，ついDome壁と平行に，しずしずと動かしてしまいがち．でも，それではClipを入れるスペースが小さくなるし，何より，血腫の陰に隠れていたBlebをつついて出血させてしまう恐れがあります！

動脈瘤のDome・Neck周囲組織との剥離は，垂直に行いましょう．血腫をDomeから離していくイメージで．ゆっくりと離していって，そこで突っ張ったものがあれば，鋭的にハサミで切ります．できたスペースに水が回るようにすると，思ったより広いスペースが得られます．
ゆっくりと垂直にはく離したら，隠れていたBlebをつつく恐れもありません．

Neckを見る時は，視野の方向を変えながら

2007-04-07T13:20:00.000+09:00

さあ，いよいよ動脈瘤にたどり着いたら，Clipを挿入すべくNeckのはく離に取りかかる．もちろん，NeckにはDistalとProxymalがあって，どっちも充分な幅と奥行きをはく離する必要がある．
そこで！
場面的に結構緊張していたりすることもありますが，ついつい同じ視野で両方のNeckのはく離に取りかかったりします．（両Neckの距離が近いせいもあるかもしれません．）・・・図の真ん中
しかし，DistalとProxymalの奥の角度は当然違うので，それぞれのNeckをはく離する時は，面倒くさくってもマイクロをそれぞれに合うようにこまめに振って見ることが必要です．

マイクロ（顕微鏡）の視野は，開頭の角を有効に使う

2007-02-06T21:32:00.000+09:00

顕微鏡の視野は，せっかく開頭した角のギリギリを，積極的に使いましょう．

例えば，Acom動脈瘤を見上げる場合，外側前方の角（左図の黄色い領域）を有効に使って視野を得る．

例えば，外側を向いたIC－PCやMCA ANの場合．
こんな時，視野を得るために正中側に十分な開頭が必要です．

正中前方の角（左図の黄色い領域）を有効に使って視野を得ましょう．

前頭葉と側頭葉： Sylvian fissureを開ける時の見方

2007-02-06T21:31:00.000+09:00

Sylvian fissureを開けていくときには，視野の方向に注意します．
視野の中に，Fissure内の前頭葉と側頭葉が均等に見えるように，顕微鏡を動かしていきます．静脈をはがしたり動脈をみつけて追っかけたりと，血管の構築に気をとられすぎると，視野（顕微鏡）の方向がどちらかに片寄りすぎて，やりづらくなってきます．もう一度，脳（前頭葉と側頭葉）を見て，剥離の進むべき方向を再確認しましょう．

クリックすると大きくなります．
これは左 Sylvian fissureです．

血管にまたがった動脈瘤は，まず奥側をつぶす

2007-01-17T22:37:00.000+09:00

血管の上にまたがったようにNeckがある動脈瘤にクリップをかけると，どうやってもNeckが余る．その時は，視野の奥側（母動脈の向こう側）のNeckをつぶすようにクリップをかけるのが鉄則．奥側に傾けてクリップをかけるので手前のNeckが余るが，そこには後でMini clipでも追加でかけてつぶせばよい．
逆に視野に入る手前のNeckをつぶして，奥を余すと，後でどうしようもなくなってしまう．

極端に太さの違う静脈は枝分かれではない・・・の法則

2007-01-01T19:05:00.000+09:00

Sylvian veinを分けていると，細いVeinが前頭葉と側頭葉にまたがって行く手の邪魔になることがある．
一見，太いSuperficial Sylvian veinから細いVeinが枝分かれしているように見える．しかし，極端に太さが違う枝が分かれることはない．近接しているVeinの太さがあまりに違うときは，対側からループしているVeingaたまたま太い方にくっついているだけだから，剥離できることが
多い．

もちろん，細いVeinなど切ってもほとんどの場合は問題にならないから，十分な視野を得るためには躊躇しないで切ってもいいと思が，丁寧にやると太いVeinから剥離可能である．

開頭血腫除去術開頭のこつ

2006-12-05T18:07:00.000+09:00

脳出血の開頭は，なれないうちは大きめにする．
Corticotomyは数cmですむので，基本的には大きな開頭は必要ないが，小さい開頭は，硬膜切開の時に脳がふくれあがってしまう．

皮切は，開頭をかこむようなクエスチョン型（前頭側頭開頭），側頭部・後頭部は山型で裾を広くする．
慣れてきたら上記の理由でStraight incisionで十分になる．

小脳出血は腹臥位→両側後頭開頭が多いが，側臥位で頭をさらに回して，血腫直上にStraight incisionして開頭すると早い．（急ぐときはむしろそうすべきという意見というか，提言というか，命令？もあります．）しかし，これをやってみると，術野は十分広いが，術者の体勢がとても窮屈になり，かえって時間がかかる場合もあります．それなりの経験がないとできないかもしれません．

開頭血腫除去のこつ01

2006-11-18T06:49:00.000+09:00

血腫除去のこつ
皮切： Straight skin incisionでも充分
Corticotomy：皮質のみではなく皮質下まで一気にする．
Corticotomyの入り口はくずれやすいので，サージセルをしいておく．
Approachの方向は一番大事な部分に向かっていく．

血腫は転がすようにして取り出す．
ブラインドになるところにサクションをつっこまない．
サクションは３，4番もつかってどんどん血腫をとる．時には両手にサクションを持つことも．
右手がバイポーラなら，血腫を割る．バイポーラを開き気味にしてフォークのように血腫に突き刺し，サクションと交互に使って血腫を回転して引きずり出す．
右手に脳ベラでも良い．
血腫を吸っていて，壁に近くなり液状成分が出てきたら血腫腔に薄い綿を敷いて，それを介して吸引し視界を良くする．

左手はむしろ力強く

2006-10-28T12:02:00.000+09:00

左手は強く使う．
うまい人とのスピードの違いは，大胆な手の動きにある．特に左手の動きが大事．丁寧なつもりでそっとそっとやっていると，時間がかかる．スピーディにやるためには，左手サクションで組織を，大胆に引く，抑える，よける．
手術は左手の動きが大事とはよく言われるが，術中にしっかりこれを意識しないと，左手は大胆に動かない．症例をこなして慣れれば，動くようにはなるが．初心者・中級者は意識して左手を大胆に使う．自分の感覚より，強めに左手を使っても，だいたいは問題ない．むしろビビリすぎていることが多い．特に山場に近づくと．もちろん，神経や穿通枝を引っかけないようにはしなければいけないが，視神経なんか思ったより動かしても大丈夫・・・かな．

基本はやっぱり左手サクション

2006-10-28T11:58:00.000+09:00

左手には，もちろんいつもサクションを持つ．マイクロの手術では，出だしから2番サクションで，少々も込みいってきてもこれでなるべくこれで進める．細いサクションを持つと手術の展開が遅くなってしまうから．脳や血管を傷つけたくないと思うと，つい細いサクションにして丁寧にやってる気分になるが，そこは自分に言い聞かせて太めでがんばる．でも，狭くなってきたらスパッとフクシマサクション4Mか4Lに切り替える．なるべくこれで頑張る．動脈瘤のNeckを剥離なんてところでは3Lにすることもある．NeckとA2の間に隙間がなければ，2Lも使う．
何かにとらわれず，場面・場面で最適なサクションを大胆に選ぶ．
サクションは必ず手元から数cmで30度曲げる．これで，視野が開ける．顕微鏡のじゃまにならない．

バイポーラはゆっくり開く

2006-10-28T11:29:00.000+09:00

バイポーラで剥離をする時は，ゆっくり開く．
Sylivan fissureなどを剥離するときは，バイポーラで鈍的剥離を少しずつして，突っ張ったくも膜やTrabeculaをハサミで切って展開していく．動脈の周囲でバイポーラをサッサッサ，パッパッパと素早く開き・閉じを繰り返すと，うかつにPerforatorを引っかけてしまう恐れがある．Acom周囲でこれをやると，Heubnerをひっかけてえらい目に遭うかもしれない．
なので，バイポーラの使い方は，常に自分に言い聞かせて，ゆぅっくりと開く．血管を引っかけてないか，注意しながらゆっくりと開く．動脈を引っかけていたら，開く手をぴたっと止める．開いて，Trabeculaが突っ張っていたら，サクションをそこに入れて，血腫や髄液を吸引して視界を良くしてからハサミで切る．
この作業を繰り返す．
慣れると，ゆっくりと手を動かしているように見えて，結構スピーディーなアプローチが可能になるかも．

バイポーラはゆっくり開く．

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